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病例分享者：医院心内科 来源：爱优医 病情简介 男性患者，29岁，主因“发现血压升高8年，加重伴头痛、头晕2周”入我院心内科。 年05月查体时发现血压高，当时血压/mmHg，无自觉症状，未行诊治，入院前半个月自觉头痛、头晕，于当地就诊测血压最高达/mmHg，予以硝苯地平控释片30mgqd、厄贝沙坦mgqd降压治疗，效果欠佳，上述症状进行性加重，为进一步明确诊治来我院。 既往无冠心病、糖尿病病史，无吸烟饮酒史。祖母、姑姑患有高血压病。 体格检查 体温：37.2℃，脉搏：90bpm，呼吸：18bpm，血压：/mmHg，身高：cm，体重：kg，BMI：33kg/m2。神清志明，双肺呼吸音清，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率90bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，柔软无包块。腹部听诊未及杂音，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。化验结果 尿常规示尿蛋白70mg/dl，心脏标志物cTnI0.ng/ml，NT-BNPpg/ml，糖脂代谢指标TG2.62mmol/L，LDL-C4.63mmol/L，Glu4.58mmol/L，肾脏指标BUN4.2μmol/L，Crμmol/L，eGFR29.23ml/min，ACRmg/g，Cys-c2.06mg/L。辅助检查 心电图示窦性心律，左室高电压；超声心动图示LVEDD53mm，LVESD41mm，LVEDVml，LVESV78ml，EF40%，FS23%，LA41mm，IVS14mm，LVPWT13mm。表现为左心扩大，左室肥厚，左室收缩功能减低。24小时尿蛋白7.2g，估测每日摄入食盐7.3g。初步诊断 高血压急症CKD4期心功能Ⅱ级混合型高脂血症思考 患者近期血压明显升高，已经使用两种降压药物，考虑是否有继发性高血压的可能？是否有肾动脉的问题？进一步检查 MR+MRA：肾上腺（-），肾动脉（-）。醛固酮74.2ng/L，尿醛固酮0.5ug/24h，尿游离皮质醇.1nmol/24h，ACTH25pg/ml，皮质醇8:。排除继发性高血压。 病例分析 该病例特点为青年、肥胖，伴心脏、肾脏靶器官损害及代谢异常，高血压急症入院，需进行原发性高血压及继发性高血压的鉴别诊断。主要的继发性高血压原因包括：①肾实质性病变及肾血管病变；②内分泌性疾病，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤及库欣综合征；③多发性大动脉炎/主动脉缩窄；④睡眠呼吸暂停综合征；⑤应用特殊药物，如糖皮质激素等。针对可能存在的继发性原因，进行了系统检查，直接肾素.2uIU/ml，醛固酮48.4ng/dl，ARR0.1。血清皮质醇测定0am.4nmol/L，8am.36nmol/l，4pm.3nmol/L。甲氧基肾上腺素0.11nmol/L，甲氧基去甲肾上腺素0.13nmol/L，CRP0.45mg/dl，ESR15mm/h，自身抗体系列均为阴性结果。四肢血管超声未见异常，双肾及肾动脉未见异常，肾上腺CT未见异常。结合目前临床证据，考虑患者原发性高血压病诊断成立，且为合并肾脏损害的高肾素型，选择用药方面会侧重于抑制RASS系统的ACEI/ARB类药物，治疗方案最终确定为硝苯地平控释片30mgbid，盐酸阿罗洛尔10mgbid，培哚普利吲达帕胺片1片qd。经系统治疗后患者血压在2周内降至/85mmHg，心率78bpm。1年随访血压：/80mmHg，心率70bpm，血Crumol/L，24h尿蛋白1.4g，复查心脏超声：LVEF为53%。专家点评 胡申江教授浙江大医院： 该病例原发性高血压与继发性高血压的鉴别诊断思路清晰，检查数据完善，病例介绍重点突出，具有临床代表性，合并有肾脏功能损害的高血压治疗有其自身特点，根据患者特点制定的降压治疗方案达到了预期治疗效果，患者以高血压急症入院，对于高血压急症的处理原则，应立即进行降压治疗以阻止靶器官的进一步损害。 对于不伴靶器官损害的高血压亚急症患者，在24～48h内缓慢降至/mmHg，数周内将血压降至目标值。多数患者可通过口服降压药控制，一般不需静脉用药。若确诊为高血压急症，应及时应用降压药，最好为静脉降压药物，如硝普钠、乌拉地尔。可遵照以下原则控制血压下降的幅度与速度：数分钟到1h内平均动脉压降低幅度不超过治疗前水平的25％，随后2～6h内降至/mmHg。如患者能耐受，且临床情况稳定，可在24～48h内逐步将血压降至正常水平。降压时需充分考虑到患者的靶器官损害及临床状况，如患者为主动脉夹层，在患者可耐受情况下，收缩压目标值可为~mmHg。谢建医院： 该患者肾功能损害严重，在治疗过程中应用了ACEI类药物，对于合并肾功能损害的高血压病患者治疗首选RAS抑制剂（ACEI/ARB），这类药物对延缓肾功能进展优于其他降压药物，最佳联用药物为利尿剂或钙拮抗剂（A+C+D）。 根据GFR的水平进行药物剂量和配伍的选择，eGFR≥60ml/min/1.73m2的患者，强调足剂量ACEI/ARB联合利尿剂及钙离子拮抗剂；eGFR＜60ml/min/1.73m2的患者，ACEI/ARB的剂量则由小剂量开始应用，同时联合利尿剂、钙离子拮抗剂及α受体阻滞剂/β受体阻滞剂；GFR＜15mL/min/1.73m2且未透析者不推荐应用ACEI/ARB类药物，以钙离子拮抗剂及β受体阻滞剂联合为主。随着患者肾功能的改善，患者ACEI/ARB类药物的剂量可进行相应的调整，以达到更好的降压效果及靶器官保护作用。 本文根据8月29日LetsTalk百家有约视频直播节目节选整理。识别下图转载请注明原文网址：http://www.skomx.com/mbyfl/10938.html |
